| 车牌号码： |
厂牌型号： |
| 发动机号： |
车架号： |
| 行驶区域：中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）□ 其它
□ |
| 使用性质：非营业□
营业□ |座位/吨位：/ |行驶证初次登记年月： 年
月 |
| 保险期限：自
年 月 日零时起至
年 月 日二十四时止 |
| 投
保 险 别 |
车辆损失险：保险价值
（新车购置价）：
元
保险金额：
元 |
车上责任险：（人员）投保座位数：
座
每座限额：
元
（货物）赔偿限额：
元 |
| 第三者责任险赔偿限额：
元 |
车辆停驶损失险：
元/天x
天 |
| 全车盗抢险保险金额：
元 |
玻璃单独破碎险：
□ |
| 自然损失险保险金额：
元 |
不计免赔特约险：
□ |
| 车载货物掉落责任险赔偿限额：
元 |
无过失责任险赔偿限额：
元 |
| 新增加设备损失险保险金额：
元 |
|
特别约定：
|
| 当投保车辆超过一辆时，请填写投保单附表，共
页。
投保车辆合计： 辆 |
本投保人兹声明上述各项填写内容均属事实，同意按本投保单所列内容和机动车辆保险条款
以及特别约定向贵公司投保机动车辆保险，并对责任免除和被保险人义务条款明确无误。以此投保单作为订立保险合同的凭据。
投保人签章：
电话：
日期：
邮政编码：
联系地址：
|
| 以下内容由保险公司填写 |
核保情况
核保人签字： |
